Scleroza multiplă

Tratamentul simptomelor pe care le pot prezenta pacienții cu SM pe parcursul evoluției bolii, va trebui să țină cont în primul rând de cauza care le-a produs, desigur dacă ea este una cunoscută sau să se încerce ameliorarea simptomelor cu medicație simptomatică, având ca și scop creșterea calității vieții pacienților.

În cazul în care simptomele sunt determinate de o exacerbare a bolii (puseu), tratamentul va fi direcționat împotriva respectivului puseu.

În cazul în care simptomatologia reprezintă o reacție adversă la tratamentul specific modulator de evoluție a bolii în SM, se va administra un tratament simptomatic în funcție de manifestarea clinică sau în cazuri severe se va înlocui medicamentul sau terapia respectivă cu altă terapie. În evoluția bolii pot apărea multe simptome ”invizibile”, pe care pacienții le simt, dar pe care cei din jurul lor nu le observă. Acestea afectează major calitatea vieții pacientului. Ele trebuie discutate cu medicul neurolog sau cu medicul de familie în vederea tratării lor. Aproape toate tratamentele adresate acestor simptome sunt nespecifice sclerozei multiple.

Cele mai frecvent întalnite simptome în scleroza multiplă sunt:

• Fatigabilitatea (oboseala)

Dacă se exclud alte cauze (anemie, hipotiroidie) fatigabilitatea este simptomul cel mai frecvent întâlnit și dizabilitant în SM. Afectează activitățile zilnice, dar și pe cele legate de profesie, crescând absenteismul, numărul de zile de concediu medical, limitând posibilitatea de încadrare în muncă. Pacientul necesită odihnă mai multă și o mai bună igienă a somnului.

• Depresia

Se asociază frecvent cu durerea, poate apărea zilnic sau doar în anumite zile mai încărcate. Poate fi secundară SM, dar și indusă de interferonii-beta (IFNB) utilizați ca tratament specific al sclerozei multiple. Sunt citate cazuri de depresie majoră la pacienții cu SM și prezența frecventă a tentativelor de suicid. Pacienții se simt deprimați, căzuți, lipsiți de speranță, cu scăderea interesului și a plăcerii pentru a face lucruri pe care le făceau anterior.

IFNB pot crește riscul de suicid. Suicidul este una din cele mai frecvente cauze de deces la pacienții cu SM. Tratamentul anti-depresiv este același ca pentru orice alt tip de depresie și se inițiază de către medicul psihiatru.

Tratamentul medicamentos se va asocia cu psihoterapie, suport psiho-social (grupuri de suport), iar pentru depresii severe cu tentative de suicid, rezistente la tratament medicamentos, se efectuează terapie electro-convulsivantă. Alte tulburări psihice: distimie (instabilitate psihică), tulburare obsesiv compulsivă, tulburare bipolară, abuz de substanțe, tulburarea comportamentului alimentar, insomnie, crize de plâns și de râs (sindrom pseudo-bulbar) se întâlnesc mult mai rar comparativ cu depresia și anxietatea.

• Anxietatea, asociind și atacurile de panică

Este cel mai frecvent simptom psihiatric, fiind întâlnit de 2-5 ori mai frecvent la pacienții cu SM față de populația generală. Ea poate fi generată de evoluția bolii, de dizabilități, de activități sociale reduse, de izolare și stigmatizare, de stres.

• Disfuncții cognitive

Se manifestă prin scăderea vitezei de procesare, tulbrări de memorie, scăderea atenției și a concentrării, scăderea funcțiilor executive și vizuospațiale, scăderea capacității de a-și găsi cuvintele și dificultăți în luarea deciziilor. Se asociază adesea cu atrofie corticală secundară pierderilor axonale și afectării rețelelor neuronale. Primele semne constau în dificultatea de procesare a informațiilor noi. Gradul disfuncției cognivite se poate aprecia prin testări neuropsihologice adecvate gradului de pregătire și nivelului intelectual al pacientului.

Înainte de a iniția orice tratament, trebuie excluse alte cauze de disfuncție cognitivă, cum ar fi: deficitul de vitamina B12, hipotiroidia, tulburările psihice, factorii stresanți, oboseala excesivă, lipsa odihnei (somn insuficient) și eventuale efecte secundare ale tratamentelor specifice SM sau ale afecțiunilor concomitente.

Implicațiile sociale ale tulburărilor cognitive pot fi la nivel individual (negativism, anxietate, scăderea stimei și a încrederii în sine, depresie) pot interfera cu auto-îngrijirea și pot determina dependețe de anumite persoane, pot afecta relațiile interpersonale (familiale prin tulburări de comunicare), pot afecta relațiile la locul de muncă crescând riscul de șomaj și scăderea calității vieții. În ceea ce privește domeniul sănătății poate fi afectată comunicarea cu medicul curant și scăderea aderenței la tratament. Se recomandă o dietă echilibrată, exerciții fizice, gimnastică aerobică, odihnă, exerciții de antrenament al memoriei, atenției și vorbirii (jocuri, teste online), metode compensatorii (calendar, planificare în agendă sau pe telefonul mobil, programare, formule mnemotehnice). E recomandabil a nu se efectua mai multe lucruri în același timp.

Exerciții de reabilitare cognitivă (logoped, terapie ocupațională, neuropsiholog) pot fi eficiente. Tratamentele medicamentoase nu și au dovedit eficacitatea în studiile efectuate la pacienții cu scleroză multiplă, dar este cunoscut faptul că tratamentele specifice, modificatoare ale evoluției a bolii, pot încetini evoluția spre aceste simptome.

• Spasticitatea

Reprezintă o creștere a tonusului muscular (hipertonie) determinată de leziuni la nivelul neuronilor motori centrali (celulele nervoase care inițiază activitatea motorie voluntară, localizate la nivelul emisferelor cerebrale) și a prelungirilor acestora (fibre cortico-spinale, fibre cortico-bulbar – piramidale). Pacientul prezintă contractură musculară permanentă, poziții anormale ale membrelor, mușchii încordați și tensionați, dureroși, ce afectează mersul și diferite alte activități. Tratamentul presupune exerciții fizice, elongări, masaj, kinetoterapie, terapie ocupațională și tratamente medicamentoase specifice.

• Durerea

Este un simptom frecvent întâlnit în SM ce poate fi descris ca o senzație tranzitorie de arsură, de electrocutare la nivelul mâinilor și picioarelor sau ca o bandă constrictivă la nivel toracic (secundar unor leziuni la nivelul măduvei spinării sau la nivelul talamusului, deoarece SM nu afectează sistemul nervos periferic). Mai rar, poate apare și o nevralgie de trigemen. După excluderea altor cauze de durere (alte comorbidități) aceasta poate fi considerată un simptom al sclerozei multiple. Dacă durerea se asociază cu spasticitate sau deficite motorii se recomandă fizioterapie, kinetoterapie și terapie ocupațională. Dacă se asociază cu depresie se vor trata ambele.

• Disfuncții vezicale (tulburări sfincteriene)

Apar la aproximativ 50% dintre pacienții cu SM și constau în imposibilitatea de a reține urina, manifestată prin micțiuni imperioase, frecvente, incontinență urinară, urinări nocturne (nicturie). Acestea conduc la teama de a bea lichide, de a pierde controlul urinar în mod obișnuit și în timpul actului sexual, de a se depărta de WC, senzație de jenă, fatigabilitate datorată fragmentării somnului prin urinări frecvente nocturne.

Înaintea inițierii tratamentului specific medicamentos va trebui verificat dacă pacientul nu prezintă infecție urinară (se va efectua sumar de urină și urocultură și se va trata dacă infecția este simptomatică), se vor evita diureticele și se va încerca stabilirea unui program fix, regulat, de urinat. Se va asocia terapie comportamentală, cu exerciții de creștere a retenției urinare prin contracturi periodice ale musculaturii perineale și antrenarea vezicii urinare în încercarea de a reține urina cât mai mult. Managementul aportului de lichide, implică scăderea aportului acestora după ora 18:00, pentru a limita urinările nocturne. Se vor evita lichidele iritative asupra mucoasei vezicale (alcool, cafea, ceai).

Imposibiliatea de a goli vezica urinară. Pacientul resimte o rezistență la urinat, prezintă dublă micțiune, urinare incompletă. Și în acest caz trebuie exclusă o eventuală infecție urinară simptomatică (se vor efectua sumar de urină și urocultură), recomandându-se autocateterizarea intermitentă, montarea unei sonde urinare a demeure (permanentă), cateterism suprapubian. Infecțiile urinare se tratează dacă sunt simptomatice.

Combinarea incontinenței urinare cu imposibilitatea de a goli vezica urinară, necesită combinația tratamentelor descrise mai sus.

Vezică hiperactivă - predispune la urinări frecvente, incontinență și creșterea frecvenței urinărilor nocturne.

• Disfuncții intestinale

Cel mai frecvent pacientul poate prezenta constipație. Aceasta poate avea implicații psiho-sociale, fiind resimțită ca un disconfort, stare de jenă, frica de a pierde controlul, teama de a ieși din casă și de a ieși în public, conducând la izolare socială. Poate agrava disfuncțiile vezicale, poate genera durere. Tratamentul presupune inițial antrenamentul intestinal pornind de la premisa că în mod normal la 20-30 de minute după micul dejun se declanșează un reflex de defecație și necesitatea acordării unui timp suficient și a unui program de defecație relaxat, aport de lichide adecvat (6-8 pahare pe zi), dietă cu o cantitate crescută de fibre, fructe uscate, suc de fructe, activitate fizică si eventual laxative.

Diareea apare rar. Se utilizează antidiareice ca și tratament.

Incontinența materiilor fecale. Se recomandă un program de antrenament intestinal și al sfincterului anal și medicație anticolinergică pentru intestinul cu hiperfuncție reflexă.

• Disfuncțiile sexuale

Sunt prezente la 30-70% din pacienții cu scleroză multiplă. La femeie pot apărea: uscăciunea mucoasei vaginale, dispareunie (act sexual dureros), scăderea libidoului, scăderea orgasmului, tulburări de sensibilitate în zona genitală. Se pot utiliza geluri și lichide lubrifiante și comprese reci pentru zonele dureroase. Pot contribui la aceste tulburări sexuale și tulburările emoționale (depresia, anxietatea, stresul că suferă de scleroză multiplă, scăderea stimei de sine, scăderea spontaneității și senzația că se simt nedorite).

Trebuie verificate de asemenea medicațiile concomitente care pot induce ca și efecte secundare tulburări sexuale. La bărbați pot apare cel mai frecvent tulburări erectile și de ejaculare, scăderea libidoului, și dificultatea de a avea orgasm.

• Intoleranța la căldură (fenomen Uhthoff’s)

Reprezintă tendința de agravare a simptomelor sclerozei multiple, odată cu creșterea temperaturii (febră, expunere la temperaturi mari în aerul atmosferic sau imersia în apă fierbinte) prin scăderea vitezei de conducere nervoasă. În general, nu sunt simptome noi, ci revin simptome care păreau remise până în acel moment.

În general, se accentuează oboseala. Așadar temperaturile crescute nu determină apariția de noi pusee sau agravarea bolii, ci doar reactivarea unor simptome remise anterior, de aceea se recomandă a se evita expunerea la temperaturi crescute. Ca și tratament se recomandă ca pacienții să stea la umbră, în medii răcoroase, să aibă apă rece la ei în zilele foarte calde, să folosească aerul condiționat și eventual veste de răcire (cu cuburi de gheață).

• Tulburările de mers

Ataxia - mers cu bază largă de susținere, nesigur; spasticitatea. Tratament: kinetoterapie, masaj aquagym, fizioterapie, strategii de prevenire a căderilor(tearpie ocupațională), dispozitive ajutătoare (orteză simplă sau cu stimulare electrică a nervilor periferici, baston, cârjă, cadru de ambulație, cărucior).

• Insomnia

Necesită o igienă riguroasă a somnului și numai dacă respectând-o pacientul nu poate adormi, sau se trezește și nu mai poate readormi se vor administra somnifere pe termen scurt. Se va trata de asemenea depresia, deoarece insomnia poate fi un simptom al depresiei.